Küba'da kanser kontrolüne yaklaşım nasıl değişti?

Sosyalist Küba'da sağlık sisteminin tüm gücüne rağmen ciddi bir ölüm nedeni olarak toplum sağlığını tehdit eden kanserin kontrolünde son yıllarda yaklaşım değişikliğine gidildi. Kanserle mücadelede toplumsal tüm mekanizmaların çok daha etkin bir şekilde harekete geçirildiği bir yapı kuruldu.

[BAA - Biyolojik Hareket ve Evrim / Umur Ayaz - Çeviri]

Başlangıç itkisini ve değişim sürecinin detaylarını anlamak için Dr. Teresa Romero’nun 2009 yılında MEDICC Review dergisinde yayımlanan yazısını çevirdik:

Küba’nın Ulusal Kanser Dairesi (UKD) yüzde 50’si batı eyaletlerinde yaşayanlar, yüzde 55’i 65 yaş üstü insanlar arasında olmak üzere yılda 29.000 yeni kanser vakası kaydetmektedir. Küba'da kanser, hızla yaşlanan bir nüfus ve sağlığın bazı sosyal belirleyicileriyle (hem sosyal koşullar hem de yaşam tarzları) bağlantılı risk faktörleriyle ilişkilidir. Mevcut büyüme oranlarında, vaka sayısının 2010 yılına kadar 30 bine ulaşacağı tahmin edilmiş.

Küba’nın evrensel halk sağlığı sisteminin, ulusal kanser programlarının, biyomedikal araştırmaların ve onkolojinin ve ilgili tıbbi alanların kayda değer gelişimine rağmen 11 milyon 200 binlik Küba nüfusunda kanser vaka sayısı ve ölüm oranı artmaya devam ediyor. Bu durum, kalp ve serebrovasküler hastalıklarda (en yüksek ölüm oranına sahip üçlüdeki diğer öldürücü hastalıklar) genel olarak azalan ölüm oranlarıyla çelişmektedir. Bu eğilimler devam ederse kanser yakında Küba’da bir numaralı ölüm sebebi haline gelecek ve bu zaten ülkenin 14 ilinin 8’inde tespit edilen bir durum.

2008'de Küba'da 20 binden fazla kişi kanserden öldü. Kanserden ölümün yaklaşık yüzde 60'ı, 7 bölgede yoğunlaşıyor: akciğer, prostat, meme, kolon-rektum, hematopoetik sistem, mide ve pankreas. Kanser, yıllarca süren potansiyel yaşam kaybının (YPLL) ilk nedenidir. Bazı kanser bölgeleri için ölüm/vaka sayısı oranı 0,60 kadar yüksektir; rahim ağzı kanserinin ölüm oranı artmaktadır; prostat kanseri ölüm oranı ise yüzde 24,6’da ve sigara içme sıklığı yüzde 30'un üzerinde kalmaktadır.

Bu kabul edilemez göstergeler, 2004 yılında sağlık sisteminin kanser kontrolü çabalarının yeniden değerlendirilmesine yol açarak kanser vaka sayısı ve ölüm oranının artması çeşitli sorunlara işaret ediyor:

• Ekipmanlar ve kurumsal altyapı, 1990'ların ekonomik krizi ile tükendi.

• Kanser vaka sayısı ve ölüm oranı ile ilgili veriler mevcut iken, bunlar kanıta dayalı olarak politika geliştirme doğrultusunda Küba'daki kanserin karmaşıklıklarının yeterince derin bir değerlendirmesini yapmak için kullanılmamıştı.

• Kanser girişimleri ve hizmetleri, farklı seviyelerde ve belirli yerelliklerde gerçek ihtiyaçlara yeterince cevap vermedi; esneklik ve çeviklik, ihtiyaca cevap olarak eksikti.

• Kaynaklar en verimli şekilde kullanılmıyordu, daha iyi tanımlama, önceliklendirme ve koordinasyon gerektirmekteydi.

• Programlar ve girişimler, belirgin ve koordineli bir liderlikten yoksun olarak parçalandı. Tüm yönlerinde ulusal kanser kontrolünden sorumlu bir kurum yoktu.

• Kanser kontrolü, halk sağlığı sektörünün ötesinde, diğer sektörlerdeki ve halk örgütlenmesindeki kritik katılımcılara etkili bir şekilde ulaşamadı.

Bu değerlendirme, 2006 yılında tüm kanser kontrolü çabalarından sorumlu olan Ulusal Kanser Kontrol Ünitesi’nin (UNCC, İspanyolca kısaltması) oluşturulmasına yol açtı. İlk işi, 2015 yılına kadar kanser ölüm oranını yüzde 15 azaltma hedefine ulaşmak için halk sağlığı stratejilerinin gözden geçirilmesi ve böylece Küba halkı için yaşam beklentisi ve yaşam kalitesinin artmasına katkıda bulunmak idi. Sonuçta, Küba genelinde yürürlükte olan Kapsamlı Kanser Kontrol Programı (PICC, İspanyolca kısaltması) ortaya çıktı.

KAMUSAL OLANAKLAR VE YENİ KURUMLAR

Programın amacı “kanseri kontrol etmek için geniş ittifaklar teşvik eden stratejik bir eylem planı geliştirmek ve sürdürmektir; öncelikleri belirlemek için kanser yükünü ana alanlar, cinsiyet ve yaş gruplarına göre değerlendirir; sorunun karmaşıklığına ve spesifik coğrafi, sosyal ve ekonomik özelliklerine etkin bir şekilde yanıt veren eylem planları tasarlar ve uygular. Amaç, ulusal ve uluslararası deneyimleri kullanarak kanser hastalarına yönelik vaka sayısını ve ölüm oranını azaltmak, ayrıca hayatta kalma oranlarını ve yaşam kalitesini iyileştirmektir.”

Bakanlar Kurulu kararı ile kurulan UNCC, aşağıdaki ek sorumluluklar ile görevlendirildi:

• Kanser kontrolü için yeni örgütsel yapılar oluşturmak.

• İnsan ve maddi kaynakların verimli kullanımını kontrol etmek.

• İnsan kaynaklarının geliştirilmesi için kılavuzlar oluşturmak.

• Esnek ihtiyaçlara dayalı eylem planları ile ulusal ve yerel olarak multidisipliner ve sektörler arası yetenekler elde etmek.

• Mevcut bilgileri analiz etmek ve kanıta dayalı karar vermeye katkıda bulunmak için yeni veri kaynakları geliştirmek.

• Hasta merkezli bakımı geliştirmek için en iyi uygulama standartlarına dayanan tarama, tanı, tedavi, rehabilitasyon ve palyatif bakımı sistematik olarak kontrol etmek.

• Ulusal bilgi, eğitim ve sosyal iletişim stratejileri önermek.

• Araştırma önceliklerini belirlemek ve kanser bölgesi ve türüne göre araştırma planlamasına katılmak, klinik denemeleri kolaylaştırmak ve sonuçların genel olarak tanıtılmasını sağlamak.

• Bilimsel Kutup (biyoteknoloji) ve diğer kurumlarla koordinasyon sağlamak.

• Denetleme ve diğer yollarla kanser kontrol programı girişimlerini ve sonuçlarını her düzeyde değerlendirmek.

• Yatırımlar ve yeni projeler için kanıta dayalı öneriler üretmek, uygulamalarını izlemek ve kaynakların akılcı kullanımını sağlamak.

UNCC, ülke genelinde, sağlık sektörü ve dışındaki tüm kanser kontrol politikaları ve eylemleri için bir koordinasyon organı olarak işlev görmektedir. Örgütsel modeli bilgi yönetimi ve yenilikçiliğe dayanmakta olup, enerjilerinin çoğunu karar alma için bilimsel analizin geliştirilmesine (veri toplama, işleme ve değerlendirme), aksiyon araştırmasıyla belirlenen belirli sorunlara yenilikçi çözümlerin sağlanmasına ve sonuçları eylem ve politikaya dönüştürmek için gereken sürenin azaltılmasına odaklanıyor.

Güncellenmiş PICC sayesinde (tüm girişimleri tek bir ulusal şemsiye altında toplayarak) UNCC ülke çapında dört alanda çalışmaya öncelik veriyor:

• Yedi kanser türü: akciğer, meme, prostat, kolorektal, uterin serviks, ağız boşluğu ve çocukluk çağı kanserleri. Sonuncusu, toplam kanser ölümlerinin sadece yüzde 2'sini oluştursa da sosyal önemi ve duyarlılığı nedeniyle bir öncelik olarak dahil edilmiştir.
• Radyoterapi, klinik ve cerrahi onkoloji ve nükleer tıp dahil olmak üzere kanser terapileri ve kaynaklarının geliştirilmesi ve kontrolünün yanı sıra doğal ve geleneksel tıp ile biyoteknoloji ürünlerinin uygulanması.
• Kanserle ilişkili sosyal belirleyiciler.
• Kanser kontrolüne geniş katılım (diğer devlet sektörleri ve sosyal örgütlenmeler, kitle iletişim araçları ve halk).

ULUSAL DÜZEYDE KANSERE KARŞI ÖRGÜTLENME

Kapsamlı Kanser Kontrol Programı (PICC), UNCC’nin ulusal ağları ve her seviyedeki atanmış personeli aracılığıyla illere, belediyelere ve topluluklara kadar uzanmaktadır. Ulusal düzeyde, UNCC'nin kendisi şu alanlar üzerinde çalışan gruplar halinde örgütlenmiştir: PICC koordinasyonu ve faaliyetleri; Ulusal Kanser Dairesi Bilim ve Teknoloji (yenilik ve değerlendirme); Kanser Gözlemevi (geniş tabanlı veri toplama ve ilgili bilgi paylaşımı). UNCC’nin koordinasyon işlevinin anahtarı, biyoteknoloji araştırma kurumları, Ulusal Onkoloji ve Radyobiyoloji Enstitüsü (INOR), Ulusal Onkoloji Grubu ve yeni oluşturulan Sosyal Bilimler ve Beşeri Bilimler Konseyi ile olan ilişkisidir. Yaklaşık 400 profesyonelin yer aldığı 23 uzman grubu da UNCC ile işbirliği yapmaktadır.

Ulusal Kanser Kontrol Ağı ve şubeleri (Gözlemevi, Kanser Dairesi ve En İyi Uygulamaları) ülkede kanser kontrolüne dahil olan tüm grupları ve kurumları sağlık sisteminin elektronik iletişim platformu INFOMED ile birbirine bağlar.

İl, belediye ve topluluk düzeyinde, ilk kez, sağlık sistemi dışındaki kurumlarla da etkileşimde bulunan kanser kontrolü çabalarını yönlendirmek ve koordine etmek, ayrıca her üç düzeyde de kanser ekipleri organize etmek üzere görevlendirilmiş uzmanlar vardır. 2009 yılı Mayıs ayından itibaren bütün bu pozisyonlar doldurulmuş ve personele özel eğitim verilmiştir.

Şu anda, neredeyse tüm nüfusu kapsayan, ülkenin yaklaşık 500 toplum temelli polikliniğinin her birindeki PICC şeflerini içeren yerel düzeyde kanser kontrolü düzenlemeye ağırlık verilmektedir. Bu hekimler, tanı ve hasta takibi, kanser vakalarının Ulusal Daire’ye doğru şekilde raporlanması, risk gruplarının yüzde 100'ünün taranması, yerel eğitimin koordinasyonu, işçi ve hasta memnuniyetinin izlenmesi, sektörler arası girişimlerin teşviki de dahil olmak üzere kanser hastalarına kaliteli bakım sağlamaktan sorumludur. Aynı zamanda yerel sosyal belirleyicilerin analizi, epidemiyolojik tabakalaşma ve ihtiyaçların ve kaynakların haritalanması ile belirlenen işlevleri genişletilebilir.

En zorlayıcı görevlerinden ikisi

1) tüm sağlık kurumlarının sigara içilmeyen (dumansız) yerler olduğunu görmek;

2) her biri bir psikolog, rehabilitasyon uzmanı, sosyal hizmet uzmanı, dahiliyeci, onkolog, çocuk hekimi, diş hekimi ve gerektiğinde diğer sağlık profesyonellerini içeren yerel kanser kontrol ekipleri kurmak.

KAYDEDİLEN İLK GELİŞMELER

Her yıl, Ulusal Kanser Kurulu, bir önceki yılın sonuçlarını değerlendirmek ve ulusal stratejilerdeki değişiklikler dahil olmak üzere bir sonraki yılın eylem planını önermek için her ilin temsilcilerini bir araya getirir. Bu paradigma değişikliklerinin Küba'daki kanser eğilimleri üzerindeki etkisini değerlendirmek için çok erken olsa da, 2008 Kurulu cesaret verici birkaç gelişmeyi kaydetti:

• Program’ın lojistik desteği için bütçeler, son üç yıl içerisinde artmış ve temel kanser ilaçlarının ulusal kapsamını kolaylaştırmıştır.

• Program’ın liderliği, tüm iller ve belediyeler dahil olmak üzere, her seviyede görevdeki koordinatörlerle birlikte çalışmaktadır.

• Tüm polikliniklerde, Program’ın toplum düzeyindeki eylemlerini yönlendiren ve yeni rolleri için mezuniyet sonrası eğitim almış olan kapsamlı kanser bakım şefleri bulunmaktadır.

• Kanserli çocuklar için özel bakım, ulusal kapsamı sağlamak ve ISO-9000 normlarını karşılamak için gerekli kaynaklarla 9 hastanede yoğunlaşmıştır. (INOR zaten sertifikalıdır ve diğer 8 hastane sertifikasyon aşamasındadır.)

• Radyoterapi ve nükleer tıpta teknolojik gelişme, yeni ekipmanın satın alınmasıyla ilerlemiştir.

• 2004 yılında başlatılan en yaygın kanser bölgeleri ile ilgili araştırma planları tamamlanmıştır.

• Ulusal kitle iletişim araçları stratejisi yeniden tasarlandı.

Küba'da kanser kontrolü uygulamasında, sonuçları zaman içinde belgelenmesi ve değerlendirilmesi gereken Dünya Sağlık Örgütü tavsiyeleriyle örtüşen birkaç önemli kavramsal değişiklik getirilmiştir:

1. Çeşitli parçalara ayrılmış alt programların aksine, tek bir ulusal kanser kontrol programı uygulamak.

2. Hastalık taraması ile değil, sağlıklı yaşamın teşviki ve sadece “risk  faktörleri” yerine “koruyucu faktörlere” odaklanarak kanser kontrolüne başlamak.

3. Her hastanın kendi özel koşullarını ve ortamını göz önünde bulundurarak hizmetleri daha hasta merkezli olacak şekilde yeniden yönlendirmek.

4. Sektörler arası yaklaşımı teşvik etmek; kanser, birçok belirleyici ile birlikte, sadece sağlık sektörünün sorumluluğu olamayacak kadar karmaşıktır.

5. Kanser eğilimleri ve epidemiyolojisinin daha ayrıntılı bir resmini oluşturmak ve ulusal ve yerel faaliyetlerin sonuçlarını daha iyi ölçmek için veri toplanmasını genişletmek.

6. INFOMED tarafından sağlanan sanal ağ bağlantısını tam olarak kullanmak.

7. İhtiyaç ve etkinliğin bilimsel kanıtına dayanarak daha akılcı bir şekilde kaynakların geliştirilmesini ve dağıtımını başarmak.

8. Daha fazla bilgi ve yenilik üretmek için yerel istihbarat ve ekip çalışmasını kullanmak ve politika değişikliğine kanıt sunmak için yerel analizi (farklılıkların epidemiyolojisi) kullanmak.

9. Ulusal düzeyde, titizliği korumak ancak daha fazla esneklik sağlamak: normlar yerine yönlendirici ilkeler.

10. Zamandan tasarruf sağlamanın da hayat kurtardığı anlayışıyla araştırma sonuçları ile uygulama arasındaki süreyi kısaltmak için önlemler almak.

SONUÇ

Sosyalist Küba Devleti kaynaklarını ve bütçesini toplum sağlığını iyileştirmek için harcıyor. Merkezi planlamanın olanaklarıyla kurumlar arası örgütlenmeyi hızla gerçekleştirip ihtiyaçlara göre yeni kurumları oluşturabiliyor. Bilgilendirme ve yurttaşlarının sağlığını düzenli takip etme sistemi sayesinde erken teşhis veya önleyici adımları kolaylıkla hayata geçirebiliyor. İnsanın insanla, insanca kurduğu bu ilişki yaşam süresini uzatan akciğer kanseri “aşısı”nın üretilmesine olanak sağladı. Sağlığın bütün toplumu kapsayan bir sistem olarak ele alınması gerektiğini Küba Devleti’nin uygulamaları kanıtlamaktadır.

Kaynak:

1. Anuario Estadístico de Salud 2007. Havana: Ministry of Public Health, National Statistics Division; 2008.

2. Programa Integral para el Control del Cáncer en Cuba: Pautas para la Gestión. Vol. 1. Havana: Ministry of Public Health, National Cancer Control Unit; 2009.

3. Ministry of Public Health, National Statistics Division, Havana, data cited for 2007.

4. Segunda Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas no Transmisibles en Cuba. Informe de Trabajo. Havana: National Institute of Hygiene, Epidemiology and Microbiology; 2002.

5. Gaceta Oficial de la República de Cuba. Resolución Ministerial No. 49, 5 Jul 2006, p. 688-90.

6. http://mediccreview.org/changing-the-paradigm-of-cancer-control-in-cuba/