Kan emici canlılardan yayılan virüslerle yüzleşmek

MEDICC Review Dergisi’nin Küba’da Bilim Kadınları seçkisi için Conner Gorry’nin, Pedro Kouri Tıp Enstitüsü Araştırma ve Tanı Referans Merkezi yöneticisi Maria Guadalupe Guzmán ile salgın hastalıklar ve toplum sağlığı araştırmaları hakkında gerçekleştirdiği röportajı sizler için çevirdik.

[BAA - Biyolojik Hareket ve Evrim BA / Gizem Gül - Çeviri]

MEDICC Review Dergisi’nin Küba’da Bilim Kadınları seçkisi için Conner Gorry’nin, Pedro Kouri Tıp Enstitüsü Araştırma ve Tanı Referans Merkezi yöneticisi Maria Guadalupe Guzmán ile salgın hastalıklar ve toplum sağlığı araştırmaları hakkında gerçekleştirdiği röportajı sizler için çevirdik:

1980’ler tıp ve sağlık alanında Küba araştırmaları için bir dönüm noktası oldu: Önemli finansal ve maddi kaynaklar, gelişmiş biyofarmasötik yenilikler yoluyla toplum sağlığını iyleştirmek adına bir stratejiyi destekledi ve Küba’nın evrensel halk sağlığı sistemine en iyi pratikler uygulandı. Araştırma önceliklerini yeniden yönlendirmek ve toplumun sağlık sorunlarının üstesinden gelmek için önemli miktarda finansman sağlamak, o zamanlar özellikle Küba gibi gelişmekte olan bir ülke için radikal bir fikirdi. Bunu yapmak, Küba’nın bilimsel başarıları ve yaklaşımının o zamandan bu yana ayırt edici özelliği haline geldi. Bu stratejiye örnek teşkil eden kurumlar arasında Pedro Kouri Tropikal Tıp Enstitüsü (IPK) yer alıyor. 1937’de parazitoloji ve bilinen tropikal hastalıkların bulaşması çalışmalarına atanmış bir heyet ile kurulan (ki bu Dr. Gustavo Kouri Flores’in IPT’nin temel hedeflerini ve tesislerinin kapsamlı bir öğretim bölümünü içerecek şekilde genişletilmesi bağlamında 1979’da yönetici olarak atanana kadar olmamıştır) tropikal ve diğer bulaşıcı hastalıkların tedavisi için son teknolojileri içeren bir hastaneyi, ayrıca bilgi ve teknoloji transferine olanak sağlayan uluslararası bir işbirliği stratejisini içeriyordu.

Bugün IPK, Küba’nın bulaşıcı hastalıkların teşhisi, tedavisi, kontrolü ve önlenmesi için ulusal referans merkezidir ve ihmal edilen hastalıklara (genellikle yoksul kesimde görülen hastalıklar) yönelik uygulamalı araştırmalarda bölgesel bir lider haline gelmiştir. Bu enstitü, parazitoloji, bakteriyoloji, viroloji, farmakoloji ve daha pek çok bölümle birlikte, ülkenin çoğu kadın olan en başarılı bilim insanları için adeta bir mıknatıs gibi ve Küba’nın bilimsel ürün, araştırma ve yayıncılık portföyüne önemli bir katkıda bulunuyor. IPK’nin Araştırma ve Tanı Referans Merkezi yöneticisi olan virolog Dr. María Guadalupe Guzmán ile yapılan bu röportaj, MEDICC Review’in bilim ve tıp alanındaki seçkin Küba kadınları serisinin üçüncüsü oluyor. Dang humması araştırmaları alanında uzman olarak tanınan Dr. Guzmán, aynı zamanda WHO/PAHO Dang Humması ve Kontrol İşbirliği Merkezi'nin yöneticisidir ve 2010'dan 2018'e kadar Amerika'daki Arbovirüs Teşhis Laboratuvar Ağı'na (RELDA) başkanlık yapmıştır. Şu anda, Küba Mikrobiyoloji ve Parazitoloji Derneği'nin başkanlığını yürütmektedir, Enstitü'nün araştırma önceliklerini belirleyen IPK Bilim Konseyi’ni yönetmektedir ve seçkin bir profesör ve yazardır. 2016 yılında, konu hakkındaki en kapsamlı orijinal Küba araştırması koleksiyonu olan Dang Humması’nı (Editoryal Ciencias Médicas, Havana) yayımlamıştır.

Enstitü, tropikal hastalık araştırmaları için bir merkez olarak kuruldu, ancak bugün çok daha geniş bir görevi var. Sizin ve meslektaşlarınızın burada neler yaptığını anlatabilir misiniz?

Dr. Gustavo Kourí yönetici olduğunda, IPK'yi “kendine özgü bir enstitü” olarak adlandırdı; araştırma yapan bir enstitü, ama biz araştırmadan çok daha fazlasını yapıyoruz. Klinik bir hastanemiz ve tanı laboratuvarlarımız var; kurslar, seminerler vb. düzenliyoruz. Bu ister istemez karmaşık bir yapı oluyor, çünkü yaptığımız iş karmaşık.

Daha ayrıntılı olarak, IPK Küba’nın bulaşıcı hastalıklar için ulusal referans merkezi olup, üç merkeze ayrılmıştır: Havana merkezimizde ayakta ve yatılı tedavi gören hastaları kabul eden hastane; Jagüey Grande'de (Matanzas Eyaleti’nde) bir salgın hastalık sırasında karantinaya alınan hastaların izlenmesi ve tedavisi için bulunan “Gözetim Merkezi”; diğer bilim insanları ve çalışanlar ile birlikte benim de çalışıyor olduğum 230 kişilik Araştırma ve Teşhis Merkezi. Burada tüm bulaşıcı hastalıkların bilimsel araştırılması, tanısı ve gözetimi için çalışan moleküler biyologlar, parazitologlar, virologlar, epidemiyologlar, bakteriyologlar, coğrafyacılar, matematikçiler, immünologlar (bağışıklık bilimciler), entomologlar (böcek bilimciler) ve tıp doktorlarımız bulunuyor.

Merkez ayrıca, özellikle dang humması ve Zika gibi vektör aracılı hastalıklar için son derece önemli bir toplumsal araştırma bölümüne sahip. Bu hastalıkların önlenmesi ve kontrolü, toplumun katılımına ve işbirliğine ihtiyaç duyar; ancak insanları, önleme çabalarını pratik olarak desteklemesi için nasıl motive edersiniz? Olası tehditler hakkında halkı etkili bir şekilde bilgilendirmeyi, eğitmeyi ve kontrol eylemleriyle ilgili farkındalıklarını nasıl yükseltiriz? Sosyal araştırma departmanımız, kendi sağlıklarını ve çevrelerindeki insanların sağlığına daha iyi hizmet eden yaşam tarzlarını benimsemelerini teşvik etmek için, bu soruların tümüne bakar ve toplulukların nasıl çalıştığını analiz eder. Bence bu, geleneksel bilimsel araştırmalardan çok daha zor bir alan, çünkü bireyler, aileler ve topluluklarla ilgileniyorsunuz.

Son yıllarda bölgeyi tahrip eden Dang ve Zika'dan –chikungunya ile birlikte iki arbovirüs– bahsediyorsunuz. Merkeziniz için bu hastalıklar üzerine öncelikli araştırma alanları nelerdir?

Dang hummasının Küba'da uzun bir geçmişi var. 1977–1978’de 1. Dang Humması salgınını, 1981 ve 1997’de 2. Dang Humması salgınını ve sonrasında insanların en çok hatırladıkları farklı türlerin salgınlarını yaşadık. Ama dang humması bundan çok daha uzun yıllardır Küba’da bulunuyordu. 1. Bağımsızlık Savaşı (1868–1878) sırasında, Ignacio Agramonte’nin İspanya’ya karşı savaşan Küba birlikleri, “beyaz insanın ıstırabı” olarak adlandırdıkları bir hastalığa işaret ettiler, çünkü her iki taraftaki beyaz askerlerin bu hastalığa yakalanma olasılığı siyahi askerlerden çok daha fazlaydı. Bu tıbbi-antropolojik veri parçası, bilim insanlarımızdan birini, dang epidemiyolojisi ve direncinin genetik bileşimini araştırmaya yöneltti. Bu, gelecekteki önlem stratejileri için umut vaadeden, gelişkin ve çığır açan bir projedir.

Disiplinlerarası araştırma ekibimiz, insanların hareketlerinin dang hummasının yayılmasına nasıl etkide bulunduğu üzerine çalışıyor. Elbette uluslararası seyahat, dang hummasının yayılmasında iyi bilinen bir faktör, ancak bu araştırma mahalle/muhit seviyesine doğru inmektedir. İnsanların hareket ettiği fakat sivrisineklerin sabit kaldığı fikrine dayanarak, mesela Marianao'da yaşayan, ancak Playa'da (Havana'da bitişik iki belediye) çalışan bir kişi varsa, bu bilgiyle hastalığın kendisinin bundan sonra nerede ortaya çıkacağını tahmin edebilir miyiz? Bu araştırma, istatistiksel tahmin modellerini kullanır ve salgını etkileme ihtimali olan vaka ve sosyal belirteçlerin yoğunluğunun bulunduğu yerler olan “etkin noktaları” tanımlar. Örneğin, durgun su veya toplanmamış çöp, uygun olmayan evsel su deposu veya bir “etkin nokta”da yaşayan ve başka yerlerde çalışan bölge sakinlerinin yüksek düzeydeki hareketlilikleri, arbovirüs enfeksiyonu oranlarına katkıda bulunabilir.

Genç entomologlardan oluşan bir ekip, bazı merak uyandırıcı larva araştırmaları üzerine de çalışıyor. Küba’da, halihazırda dang hummasına yakalanmış olan hastalar için, diğer bazı ülkelerde olduğu gibi, güçlü bir ulusal gözetim ağımız var. Ancak hastalık taşıyan sivrisinekleri larva evresinde tespit edersek, bu bizim öngörülerimizi ve önlemimizi geliştirecektir.

Tüm çalışmalarımız için, gelecekte ne ile yüzleşebileceğimizi tahmin etmemize yardımcı olması bakımından teşhis algoritmaları kullanmak önemlidir. Açıkçası, her ihtimal için tahmin ve kontrol imkanınız olmaz, ancak teşhis, önlem ve kontrol sistemleriniz ne kadar iyi hazırlanmışsa, öngörülemeyen olaylar kendilerini gösterdiğinde, onlarla yüzleşmek için daha donanımlı olursunuz. Bu, tüm enstitümüzün Halk Sağlığı Bakanlığı ve onun öncelikleriyle eşgüdümlü olarak takip ettiği ve örneğin Zika vakaları ortaya çıktığında bize yardımcı olan bir stratejidir.

Ayrıca Genetik Mühendisliği ve Biyoteknoloji Merkezi (CIGB) ile işbirliği içinde rekombinant bir dang humması aşısı üzerinde de çalışıyoruz. Çalışma, klinik öncesi denemeler aşamasında ve tatmin edici sonuçlar gösteriyor.

Çok iyi bilinen bir dang humması uzmanısınız. Pratik anlamda, Küba’nın dang humması ile yaşadığı uzun deneyim ülkenin Zika’ya verdiği cevaba nasıl bir katkıda bulundu?

María Guadalupe Guzmar: Küba, standart hale getirilmiş protokollerde öncüdür ve 2003 yılında hayata geçirilen PAHO’nun Arboviral Hastalıklar için Entegre Yönetim Stratejisine bağlı kalmaktadır. Bu, önlem, kontrol ve müdahale ile ilgili her şeyin sistematik hale getirilmesini gerektirir; yurt çapında vektör kontrolü, laboratuvar teşhisi, gözetim teknolojisi ve vaka yönetimi. Ayrıca, önlem ve teşhisin sosyal yönlerini de sistematik hale getirmeyi içerir, tüm halkımız örneğin, vektör kontrolüne katılır. Tüm yurttaşlarımızın katılımı, PAHO stratejisi sayesinde geliştirdiğimiz bir alandır.

Zika ve chikungunya'nın Küba'da ortaya çıkmasıyla bu protokollerin halihazırda yürürlükte olması, faydalı olduğunu kanıtladı. Protokolleri, Aedes aegypti sivrisineklerinden bulaşan dang gibi arbovirüslere kadar genişletebildik. Bunlar elbette ki farklı hastalıklar; ancak bazı ortak paydalara sahipler ve gözetim ve kontrol açısından aynı stratejiye cevap verirler. Bu aynı zamanda, gözetimimize dahil etmek zorunda olduğumuz sarı humma için de geçerlidir; Küba'da sarı humma yok, fakat burada meydana gelmeyeceği anlamına gelmiyor.

WHO/PAHO Dang ve Kontrolü İşbirliği Merkezi'nin yöneticisi olarak, Küba’nın ulusal tanı laboratuvarları ağında yoğun olarak çalıştım. Etkin şekilde önlem ve kontrole sahip olmak için, testlerden sorumlu laboratuvarlarda standartlaştırılmış protokollere ve en iyi uygulamalara ihtiyacınız var. Bu, teşhis için kullanılan reaktiflerin teslimatı ve depolanması, teşhis kitlerinin kalite kontrolü ve sonuçların doğrulanması ile laboratuvar çalışanlarının eğitimini de içermektedir. Zika ortaya çıktığında dang hakkındaki deneyimlerimiz, modelimizi bu sağlık tehdidine cevap verecek şekilde uyarlamamızı sağladı. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) protokollerine ve Santiago de Cuba'da (doğu bölgesi için), Villa Clara (merkezi bölge için) ve Havana'da (batı bölgesi için) Zika için en iyi uygulamalara göre tanı laboratuvarları kurduk. Dang için olduğu gibi, tüm test örnekleri onay için IPK'ya taşınır.

Bölgesel tanı laboratuvarları ağı olan RELDA'nın amacı, en iyi uygulamaları güçlendirmek ve arbovirüslerin önlenmesi, kontrolü ve gözetimi için Amerika'daki protokolleri sistematik hale getirmek ve değerlendirmektir. Bu gibi bulaşıcı hastalıklarla, parçalı müdahaleler ve eylemler halk sağlığına karşı çalışır; halbuki herkes ortak görüşe sahip olmalı ve IPK’nın bu alanda biriktirdiği deneyim, Amerika bölgesinin her yanındaki laboratuvarların kalitesini ve koordinasyonunu güçlendirmeye yardımcı oldu.

Hakkında konuştuklarımız şu ana kadar yoksul ülkelerde baskın durumda olan hastalıklar; en iyi teşhis uygulamalarının ve protokollerin finansal olarak yüksek maliyetli olduğu veya bunları uygulamak için zayıf politik iradenin gösterildiği bağlamlarda.

Bazı durumlarda, düzgün bir klinik muayene, dang, chikungunya ve Zika arasında ayrım yapabilir. Ancak klinik olarak dang humması, beş ila yedi gün arasında olmak üzere çok kısa bir döngüye sahiptir. Şiddetli bir dang humması olarak gelişirse, o hastanın hayatını kurtarmak için çok küçük bir pencereniz var demektir. Bu ve her şüpheli vakanın her bir arbovirüs için test edilmesinin maliyeti, hastalıkları birbirinden ayırt etmek için açık, özlü klinik kılavuzlar, öngörücü algoritmalar ve tutarlı, eşgüdümlü epidemiyolojik gözlem ve analiz için güçlü bir argüman oluşturur.

2009 yılında, WHO dang hummasının tanısı, tedavisi, önlemi ve kontrolü için yeni bir küresel kılavuz yayımladı. Küba, IPK, Avrupa Birliği ve diğer enstitüler arasındaki ortak bir proje olan DENCO'ya (Uluslararası Dang Humması Kontrol Çalışması; çok ülkeli ileriye yönelik bir klinik çalışma) katılımın ardından bu kılavuzların tasarlanmasında temel bir danışmanlık rolü oynadı. Bu, klinisyenlerin dang hummasını nasıl daha etkin şekilde teşhis ve tedavi edebileceği üzerine ışık tuttu. Bizim ve uluslararası meslektaşlarımızın sunduğu bir ana öneri, tehlike uyarı işaretleri ile ilgili klinik kılavuzlar belirlenmesiydi; hastalığın daha saldırgan ve muhtemelen dangın ölümcül bir formuna doğru ilerlediğini doktora ihbar eden belirtiler. Hastanız başlangıçta akut karın ağrısı geçirdi mi? Sürekli kusma, yorgunluk veya huzursuzluklar yaşıyor muydu, mukoza zarlarında kanama var mıydı? Bunların hepsi, klinisyenlerin şiddetli dang humması gelişimi riski taşıyan hastaları tanımlamaları için bir tür "dang termometresi" olarak hizmet eder.

Dang humması için spesifik bir tedavi yoktur. Daha ziyade, en temelde sıvı, sıvı tüketerek başarı sağlanır! - meyve suyu, çorba ve tabii ki su. Bahsettiğim kısa dang döngüsü ve bazı hastalarda şiddetli dang humması ilerleme riski, erken tanı ve müdahalenin hayat kurtarabileceği anlamına gelir. Ben bir klinisyen değilim, yeni küresel kılavuzların en değerli kısmının klinik tanıya ilişkin tavsiyeleri olduğunu düşünüyorum. Yıllardır deneyimlerimizle hayat kurtaran olabilecek tehlike uyarı işaretlerini aramak için klinik muayeneyi kullandık.

Chikungunya ve Zika ortaya çıktığı zaman, Kübalı uzmanlar, klinisyenlere bu üç arbovirus arasında ayrım yapmalarına yardımcı olacak kılavuzlar ve bilgilendirme materyallerini hazırlamada PAHO ve diğer üye ülkelerle yakın işbirliği yaptılar. Fakat bu tabii ki teşhisleri onaylamak için sertifikalı bir laboratuvar ağını da içeren uygulanabilir bir halk sağlığı sistemi tarafından desteklendiği zaman en verimli halini alır.

IPK, bir WHO/PAHO Dang Humması ve Kontrolü İşbirliği Merkezi ve diğer kurum ve kuruluşlarla bölgesel ve küresel olarak aktif durumda. Bu işbirlikleri hakkında bir şeyler söyleyebilir misiniz?

IPK’da iki adet WHO/PAHO işbirliği merkezi vardır: biri tüberküloz için ve diğeri de dang humması için. Ben ikincisinin başındayım. İlk olarak 1996'da, virolojinin referans merkeziyken işbirliği merkezi statüsü kazandık. 2005 yılında, dang humması için referans merkezine dönüştük, yeniden değerlendirildik ve sertifika aldık. İşbirliği yapan her merkez, WHO tarafından küresel düzeyde oluşturulan protokollere ve en iyi uygulamalara bağlı kalmalıdır. Bu statüyü korumak, dört yılda bir kapsamlı bir WHO/PAHO değerlendirmesi gerektiriyor ve her seferinde yeniden sertifika alıyoruz. Bizim örneğimizde, klinik uygulamalar, acil durum ve vektör yanıtları, teşhis ve gözetim bileşenleri dahil laboratuvarlarla ilgili kılavuzlara göre değerlendiriliyoruz.

Avrupa enstitüleri ile devam eden işbirliklerimiz mevcut ve şu anda Zika İttifakının bir parçasıyız (hamile kadınlarda Zika'yı inceleyen bir AB araştırma projesi) ve bu arbovirüsün teşhis kitlerini değerlendiren bir diğer AB ortak projesi olarak, Zika Planı. Ayrıca, Zika için teşhis laboratuvarlarımızı güçlendirmek ve genişletmek için tasarlanan bir projenin, İsviçreli meslektaşlarla eş-koordinasyonunu sağlıyorum. Ve sonra da Dang Humması Uluslararası Kursu var.

Arbovirüs çevrelerinde, bu IPK Uluslararası Kursu yaygın olarak bilinmektedir. Neyi içeriyor?

Çok iş! Her kurstan sonra, bir yıl boyunca araştırma seyahati için hazırımdır ama bu işimin zorluklarından biri: yapacak çok şey var ve zaman çok az. Uluslararası Dang, Zika ve Diğer Gelişen Arbovirüsler Kursu, IPK'nın ilk kez 1987'de yarım düzine öğrenciyle ev sahipliği yaptığı iki yılda bir gerçekleşen bir etkinlik. Ben onlardan biriydim. Bu yıl 16.’sı olacak ve tabii ki, başvurular önemli ölçüde büyüdü.

Bu iki haftalık kurs teorik ve pratik olmak üzere iki modüle ayrılıyor. Dersin amacı, alanında önde gelen uzmanları bir araya getirmek ve aşı gelişimi, klinik uygulamalar, toplumsal faktörler, tanı ve önlem dahil olmak üzere, dang ve diğer arbovirüslerle ilgili en son bilimsel, araştırma ve klinik gelişmeleri paylaşmak. Latin Amerika ve Avrupa'dan her zaman güçlü katılım oluyor ve uluslararası seyahatin yüksek maliyeti bir sınırlama getirse de, burada Afrikalı meslektaşları da ağırladık. Küba ile ilgili her şeyi daha da zorlaştıran mevcut ABD yönetimine rağmen, Ulusal Sağlık Enstitüleri, Johns Hopkins Tıp ve Halk Sağlığı Okulları ve California Berkeley Üniversitesi'nden uzmanlar da dahil olmak üzere, bu yıl ABD'den de gelen birçok meslektaşımız var.

Uluslararası katılımcıların listesine bakıldığında, sadece yüzde 25'inin kadın olduğu görülüyor. Yine de Küba bilimi, tıp, araştırma ve teknolojisi ile ilgili çarpıcı şeylerden biri, yenilikçiler, araştırmacılar ve yöneticiler olarak kadınların varlığı. IPK’da kadınların rolü hakkında yorum yapabilir misiniz?

Araştırma ve Teşhis Merkezi'ndeki araştırmacıların, bilim insanlarının ve teknisyenlerin çoğu kadın; hastanede cinsiyet dağılımı daha dengeli. Ancak Merkezimiz, öğrencilerin çoğunluğunun kadın olduğu Havana Üniversitesi Biyoloji Bölümü'nden birçok mezun çekiyor.

Parazitoloji, viroloji, bakteriyoloji, epidemiyoloji - burada bu alanlarda her türlü yenilikçi araştırmayı yapanlar kadınlarımız. Kadınlar ayrıca aşı gelişiminde de çoğunluğu oluşturuyorlar ve Küba'da bulunmayan bir hastalık olan sıtma konusundaki araştırmalarımıza liderlik ediyorlar. Ve son olarak, buradaki eğitimimizin çekirdeğini oluşturan profesörlerimiz çoğunlukla kadın.

Torunum 15 Ocak Küba Ulusal Bilim Günü’nde ilk doğum gününü kutladı. Bu gidişle, kim bilir? Belki de Küba’nın en büyük bilim insanlarından biri olacak!

Kaynaklar:

https://instituciones.sld.cu/ipk/

http://mediccreview.org/wp-content/uploads/2019/02/MR-Jan2019-gorry-Confronting-arboviruses.pdf